Обычно дивертикулы двенадцатиперстной кишки выявляются при рентгенологическом исследовании или на секции. Цифры, приводимые отдельными авторами, колеблются в пределах между 2 — 5% (по рентгенологическим) и 1,3 — 5,4% (по секционным данным). По сводной рентгенологической статистике (200 000 исследований), частота обнаружения дуоденальных дивертикулов составляет 0,5 %. Максимальное их распространение отмечается у лиц в возрасте 50-60 лет (до 10%, по данным некоторых авторов); в возрасте до 30 лет они встречаются очень редко.
Существенных половых различий в распространении этого заболевания не имеется. Преимущественная локализация дивертикулов в двенадцатиперстной кишке — внутренняя поверхность нисходящей части и изгиб двенадцатиперстной и тощей кишки. Часто они располагаются вблизи фатерова соска, нередко сливаясь с тенью поджелудочной железы и даже внедряясь в нее. Дивертикулы луковицы двенадцатиперстной кишки составляет не более 3,5% всех дуоденальных дивертикулов, причем большинство из них — псевдодивертикулы, образовавшиеся в результате язвенного перидуоденита. Только у 1% больных обнаруживается несколько дивертикулов двенадцатиперстной кишки, у остальных же дивертикулы единичны.
Патологическая анатомия. Дивертикулы бывают овальной, грушевидной или колбообразнои формы, от 0,5 до 10 см. в диаметре. Стенка обычно состоит из слизистой и подслизистой оболочек, выпячивающихся через мышечный слой в области пониженной сопротивляемости дуоденальной стенки. Иногда в стенке обнаруживают гетеротопную панкреатическую ткань.
Этиология связана с врожденной слабостью дуоденальной стенки. Некоторые авторы придают значение сопутствующим язвам двенадцатиперстной кишки.
Клиника и симптомы. В большинстве случаев дуоденальные дивертикулы не дают никаких клинических проявлений и случайно обнаруживаются при рентгенологическом исследовании, произведенном профилактических или в связи с жалобами, обусловленными язвенной болезнью, обострением хронического холецистита, панкреатита и т. д. Однако приблизительно в 15% случаев дивертикулы имеют клиническую симптоматику. Это подтверждается, в частности, результатами оперативных вмешательств, предпринятых по поводу этого заболевания.
Клинические симптомы при дуоденальных дивертикулах обусловлены застоем содержимого в них, содействующим возникновению дивертикулита, сдавлению желчного и панкреатического протоков или самой двенадцатиперстной кишки.
Клиническая картина при дивертикуле двенадцатиперстной кишки может быть сходной с картиной язвенной болезни, холецистита или панкреатита. Обычно развивается вторичный дуоденит. Болевой синдром, аналогичный по характеру наблюдаемому при язве двенадцатиперстной кишки, отмечается обычно при эрозивном дивертикулите. Чаще же боли, локализирующиеся в эпигастральной области или параумбиликально, не острые и наступают после приема пищи (особенно обильной). Иногда это только чувство полноты, распирания. Подозрение о наличии дивертикула может возникнуть в том случае, если боль отчетливо облегчается после принятия больным определенного положения, содействующего опорожнению мешка. Однако анамнестические указания на это довольно редки.
Дуоденальньей стаз отмечается иногда при дивертикулах, расположенных в области дуодено-канального угла.
Клинические проявления, симулирующие заболевания желчного пузыря (иногда даже с желтухой), наблюдаются при дивертикулах двенадцатиперстной кишки, расположенных в области фатерова соска, особенно если общий желчный проток заканчивается в самом дивертикуле или спаян с последним при перидивертикулите. В этих случаях возможен хронический панкреатит, особенно когда дивертикул спаян с поджелудочной железой или проникает в ее ткань.
Важное значение в диагностике дуоденальных дивертикулов имеет рентгенологическое обследование, Больного нужно обследовать как в стоячем, так и в лежачем положении, с применением компрессии дистальнее части двенадцатиперстной кишки, сначала с дачей небольшого количества бария, что позволяет избежать перекрытия двенадцатиперстной кишки петлями тощей кишки и желудком. Следует помнить, что нередко мешок лучше виден через некоторое время после приема бария, так как последний в нем задерживается.
Иногда для установления точной локализации дивертикула приходится вводить в двенадцатиперстную кишку через дуоденальный зонд контрастную массу. Весьма характерными для дивертикула рентгенологическими симптомами являются обнаружение в нем жидкости и воздуха, а также продолжения слизистой кишки через шейку внутрь мошка.
Однако эти признаки (особенно первый) далеко не всегда удается обнаружить. В трудных для диагностики случаях существенную помощь может оказать гипотоническая дуоденография в сочетании с холангиографией, помогающей определить положение желчных ходов по отношению к дивертикулу.
Рентгенологическое данные, свидетельствующие о наличия воспалительного процесса в дивертикуле (болезненность при надавливании на мешок, неправильность его очертаний, очень длительная, свыше 6 — 12 ч, задержка в нем контрастной массы), ненадежны. Рельеф слизистой в дивертикуле изучить очень трудно, но все же иногда при изъязвлении удается обнаружить в нем кратерообразные углубления.
При рентгенологическом исследовании следует помнить, что дивертикулы в луковице двенадцатиперстной кишки наблюдаются редко, а язвенные ниши — часто, в нисходящей же части кишки наоборот, к тому же такие язвы располагаются в непосредственной близости от луковицы (постбульбарные) и лишь крайне редко в нижележащих отделах. Язвенная ниша, в отличие от дивертикула, не меняет своей конфигурации на различных снимках и при повторных обследованиях. Не нужно забывать также, что изъязвление проросшего в двенадцатиперстную кишку рака поджелудочной железы может напоминать дивертикул, однако контуры этого изъязвления, неправильные; в нем отсутствует нормальный рельеф слизистой, конфигурация его не меняется при повторных рентгенологических обследованиях.
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки в 10% случаев сочетаются с пептической язвой. Некоторые авторы приводят еще более высокие цифры (до 25 и даже 35%).
У лиц с дуоденальными дивертикулами холецистит обнаруживался в 10 - 36% случаев, диафрагмальная грыжа — в 10%. Часть у них также образуются дивертикулы в других отделах желудочно-кишечного тракта (особенно в толстой кишке).
Наиболее частыми осложнениями при дивертикулах двенадцатиперстной кишки являются воспаления и изъязвления, приводящие к перидивертикулиту, кровотечениям и перфорации с развитием гнойника, местного или общего перитонита. Развитие острого панкреатита, подпеченочной желтухи наблюдается в редких случаях непроходимости панкреатического или общего желчного протока в результате сравнения их или самим дивертикулом, или спайками при перидивертикулите. Еще реже дивертикулы двенадцатиперстной кишки способствуют образованию дуодено-толстокишечной фистулы. Случаи развития в дивертикулах доброкачественных и злокачественных опухолей встречаются крайне редко.
Лечение. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки, протекающие без клинических проявлений, лечения не требуют. При наличии же патологических симптомов назначают диету типа противоязвенной (стол № 1 по Певзнеру) с последующим переходом на стол № 2 или № 15. Кроме того, при помощи рентгенологического исследования выбирают позу, при которой дивертикул лучше всего опорожняется, и рекомендуют больному принимать ее после еды и на ночь, перед сном, производя при этом легкий массаж верхней части живота (так называемый постуральный дренаж дивертикула).
Одновременно назначают антиспастические средства. Необходимо добиваться регулярного опорожнения кишечника, избегая, вместе с тем, сильных слабительных. Назначают вазелиновое масло, порошок морской капусты, ревень, экстракт коры крушины. При повышенной кислотности рекомендуют антацидные препараты, предпочтительно длительного действия.
Хирургическое лечение показано при осложнении дивертикула кровотечением, перфорацией, дуоденальным стазом, дуодено-толстокишечной фистулой, обструкцией панкреатического или общего желчного протока.
